Pobierz wniosek

...............................................................                                                 ...................................

   (imię i nazwisko rodziców/opiekunów)                                                   (miejscowość, data)

...............................................................

...............................................................

                          (adres)

................................................................

                    (numer telefonu)                     

Do Dyrekcji
Zespołu Placówek Specjalnych

w Praszce

         Proszę o przyjęcie mojego syna/ mojej córki …..………………………….

urodzonego / urodzonej  w dniu …………………….. do klasy ………………...

Szkoły Podstawowej Specjalnej / Gimnazjum Specjalnego /

Szkoły Przysposabiającej do Pracy  od dnia ……………... .

Rodzaj schorzenia  ………………………………………………………………..

Stany wymagające szczególnej opieki (np. epilepsja) …………………………...

Syn / córka posiada aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

wydane przez ……………………………………. ważne do dnia ………………

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wyrażam zgodę na zbieranie wymienionych danych osobowych.

                                                                                               ………………………………………………..

                                                                                                                           (podpis rodzica/opiekuna)

Pobierz wniosek