Pobierz wniosek
............................................................... ...................................
(imię i nazwisko rodziców/opiekunów) (miejscowość, data)
...............................................................
...............................................................
(adres)
................................................................
(numer telefonu)
Do Dyrekcji Zespołu Placówek Specjalnych
w Praszce
Proszę o przyjęcie mojego syna/ mojej córki …..………………………….
urodzonego / urodzonej w dniu …………………….. do klasy ………………...
Szkoły Podstawowej Specjalnej / Gimnazjum Specjalnego /
Szkoły Przysposabiającej do Pracy od dnia ……………... .
Rodzaj schorzenia ………………………………………………………………..
Stany wymagające szczególnej opieki (np. epilepsja) …………………………...
Syn / córka posiada aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane przez ……………………………………. ważne do dnia ………………
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wyrażam zgodę na zbieranie wymienionych danych osobowych.
………………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna)
Pobierz wniosek |