Pobierz wniosek
......................................................... ……………………………………….
(imię i nazwisko rodziców/opiekunów) (miejscowość, data)
..............................................................
..............................................................
(adres)
...............................................................
(numer telefonu)
Do Dyrekcji Zespołu Placówek Specjalnych
w Praszce
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …….………………………………….
urodzonego w dniu …………………….. do Przedszkola Specjalnego w Praszce
na …….. godzin dziennie od dnia ……………... .
Rodzaj schorzenia ………………………………………………………………..
Stany wymagające szczególnej opieki (np. epilepsja) …………………………...
Syn / córka posiada aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane przez ……………………………………. ważne do dnia ………………
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wyrażam zgodę na zbieranie wymienionych danych osobowych.
..........................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Pobierz wniosek |