Pobierz wniosek

   .........................................................                                                                 ……………………………………….

   (imię i nazwisko rodziców/opiekunów)                                                                  (miejscowość, data)                                

..............................................................

..............................................................

                              (adres)

...............................................................

                     (numer telefonu)                     

Do Dyrekcji
Zespołu Placówek Specjalnych

w Praszce

         Proszę o przyjęcie mojego dziecka …….………………………………….

urodzonego w dniu …………………….. do Przedszkola Specjalnego w Praszce

na …….. godzin dziennie od dnia ……………... .

Rodzaj schorzenia  ………………………………………………………………..

Stany wymagające szczególnej opieki (np. epilepsja) …………………………...

Syn / córka posiada aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

wydane przez ……………………………………. ważne do dnia ………………

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wyrażam zgodę na zbieranie wymienionych danych osobowych.

                                                                                                                                                                                                                                                        ..........................................

                                                                                                                                       (podpis rodzica/opiekuna)

Pobierz wniosek